专业评估+互联网+监管 国寿寿险精心打磨长护险“吉林样板”  [复制]

微风从窗外徐徐吹进，长春市高新区馨欣安老院二楼的病床上，护理员杜军正在为72岁的重度失能人员孙家树（化名）做身体按摩。

同时患有帕金森病和糖尿病的孙家树在去年2月份入住了这家安老院，在护理员们的精心护理下，状态一直很好。孙家树的外孙女张女士来探望时表示：“多病共存的失能老人需要生活照料及医疗护理，普通家庭很难做到，长期护理保险解决了失能患者家属的实际困难。我外公在这里不仅得到了专业的护理，每个月长期护理保险的赔付也能帮我们减轻两千多元的医疗护理费用。”

据了解，该院是长春市定点医疗照护机构之一，有5年护理经验的杜军介绍说，“这已经是上午护理的第4位失能老人了，我们的工作内容包括42项基本生活照料和临床护理服务，比如为老人按摩、清洁、排痰、鼻饲、换药等。”

吉林省为长护险试点重点联系省份

“一人失能，全家失衡”。失能人员的基本生活照护问题，一直是困扰失能人员家庭的严重问题。党的二十大报告提出：“要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”，其中，明确提出要建立长期护理保险制度。长期护理保险（以下简称“长护险”）作为积极应对人口老龄化的一项重要制度安排，已成为支撑老年人健康体系的重要组成部分。

图：护理人员为失能老人提供照护服务

2016年6月，人力资源和社会保障部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，探索建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。吉林省确定为长期护理保险试点重点联系省份，将长春市列为国家首批15个试点城市之一。目前，吉林省已有长春市、吉林市、松原市、通化市、梅河口市、珲春市和省直开展了试点。

承办长护险业务，覆盖吉林省内303万人

“在申请长护险时，以为填表会很复杂，办理手续会很繁琐，但在中国人寿寿险长春分公司工作人员耐心、专业的指导下很快就办理好，上门评估过程也很顺利，帮了我们大忙。”长春市宽城区常青藤养老服务中心相关负责人评价。

据了解，中国人寿寿险吉林省分公司自获得试点工作承办资格以来，充分发挥专业优势和技术优势，坚持以“创新管理举措、开展贴心服务”为主线，逐步建立起具有“有温度、有标准、有监管”的特色长期护理保险管理服务体系。经过试点工作的开展，打造了“专业评估+互联网+监管”可持续发展的“吉林样板”。

2022年12月9日，长春市社会医疗保险管理局面向社会公开发布长护险承保及业务经办服务招标公告。中国人寿寿险吉林省分公司积极履行企业社会责任，助力多层次社会保障体系建设，迅速响应并参与竞标，成功中标长护险业务经办服务的第一包，服务区域包括长春市宽城区、长春市新区及长春市经济开发区。截至去年9月，覆盖参保人群121万人，享受待遇人数累计8621人。

照护更专业，家庭减负担

“护理员照顾得好，我的生活质量有了很大提高。”今年68岁的刘萍（化名）对现在的生活很满足，目前她住在长春市长发养老院利国店。刘萍患脑血栓后生活无法自理，但自从入住长春市定点医疗照护机构后，不仅日常生活得到精心照护，还能在专业人员的陪伴下进行系统的康复训练。更让她安心的是，有了长期护理保险补助，原本每月5000多元的服务费个人仅需支付2000元，其余的费用均由中国人寿寿险长春分公司的长护险赔付，大大减轻了家里的经济负担。

张兰(化名)的母亲卧床多年，单靠她自己照顾力不从心，请保姆开销大，只好把母亲送到长春祥址圆养老院。刚开始，张兰心中充满担忧，但几个月后，她惊喜地发现，母亲不仅日常生活被照顾得十分周到，康复程度也很快。

“更难得的是，以往只能独自在家的母亲和许多护理人员都成为了朋友，甚至还拥有了属于自己的昵称‘兰兰姨’。”张兰说，看着母亲脸上的笑容越来越多，她十分庆幸自己做出正确的选择。“现在，不仅我自己打算到专业医疗照护机构养老，我还向身边的亲友推荐这种方式”。

严守评估工作的“条条框框”

“您现在能自己穿衣服吗？”“吃饭时可以正常用筷子夹菜吗？”“排尿需要人帮忙吗？”……长护险一线评估员中国人寿寿险长春分公司健康保险部的王奕欢正在填写一份失能等级评估表，这个表中包含10个问题，她问得非常仔细，一边问一边通过手机移动端录入和上传信息。

“接到申请，我们会第一时间安排评估员到护理院为失能老人进行评估。”王奕欢介绍说，按照长春市医保局统一标准的《日常生活活动能力评定表》进行评估，评估结果分中度、重度两个等级，确定后，老人每个月可以相应享受长期护理保险赔付。

“为确保长护险基金用到实处，评估依据、评估行为、评估方法等都有必须遵守的规则。”中国人寿寿险长春分公司健康保险部经理国立颖介绍。

据了解，按照长春市医保局要求，通过现场查体、询问护理人员对参保人状况全面评估打分。通过科学、公正的评估方式，保障失能人员及时享受待遇，确保照护基金安全使用。

图：护理人员为失能老人提供照护服务

“秉持专业的态度和做法，我们一定踏实做好长护险制度试点工作，让好政策更好地为群众服务。”中国人寿寿险吉林省分公司相关人员表示，“会在现有经验的基础上继续优化、便捷服务流程，在精细化、标准化上持续发力，进一步缩短评估时间。”

在执行过程中，中国人寿寿险吉林省分公司坚持问题导向、目标导向，优化长护险评估全过程管理。在团队建设方面，公司建立了一支20人的专业服务团队，其中15人为医学及护理方面的专业人员，由他们进行专业评估服务。

“评估员必须通过专业考试，持证上岗。必须三名评估员同时上门，其中至少一个人是医学及护理方面的专业人员”王奕欢说。

目前，在评估时效方面已缩短至5个工作日内，评估团队按照现场查体、检查参保人资料、录制视频的流程对参保人进行评估。对于参保人身体状况差、情绪波动较大的以现场情况与查看监控视频相结合的方式评估。

对定点服务机构开展全面系统的培训，确保照护服务在规范化、标准化、专业化的高质量维度推进。“省公司会对在医保局备案并持证的400余名护理员定期进行培训和考核，不能提供优质服务的机构和个人会被淘汰掉。确保每一个失能人员都能享受到优质的护理服务。”中国人寿寿险吉林省分公司相关人员介绍说。

“互联网+监管”，守住基金安全底线

为满足长护险参保人员多元化需求，中国人寿寿险吉林省分公司依托长春市社会医疗保险管理局搭建的“长春市照护服务智慧系统”平台工作，实现预约申请、健康评估、视频上传等业务全程线上办理，同时，将全链条业务流程和各业务主体行为全部纳入监控，植入事前预约、事中监管、事后回访等监督功能，通过“互联网+监管”手段，守住基金安全底线。

“承办期间，我公司对吉林市所有在院失能人员进行复评，共剔除不够评定资格、死亡及离院人员1202人，有效减少长护资金不合理支出，保证了长护基金的安全。”中国人寿寿险吉林市分公司健康保险部经理陈丽如是说。

国立颖介绍，“2023年，我们在长春地区负责承办涉及24家定点养老机构、7家居家定点服务机构和3家短期定点照护医院的长护险业务。截至2023年6月底，共评估876人。”

对于已离世及急症需入院治疗的参保人，通过查阅监控视频的方式对参保人进行评估，复核通过后及时通知定点养老机构录费结算。

除此之外，在保障失能人员享受长护险待遇的同时，中国人寿寿险吉林省分公司还加强了居家照护服务的风险管控，通过现场实地核查确保参保人正常享受待遇。

探索长护险制度落地更优解

吉林省试点地区长护险制度的实施，降低了很多普通家庭的护理负担和经济压力，提高了失能、半失能老人的生活质量。中国人寿寿险吉林省分公司打造的“专业评估+互联网+监管“模式，实现了为长期护理保险提供专业评估、提供个性化温情服务、提升失能失智老人生活质量。同时，从城镇职工到城乡居民、从居家照护到护理院康复治疗、从解决医疗护理到保障生活照料，打造出了可持续发展的“吉林样板”，构建形成申请、评估、服务、结算、监管等全链条制度体系，推动吉林省长护险管理水平、服务质量逐步迈向标准化、精细化，撑起了失能、失智老人的“保护伞”，书写高质量民生发展“新答卷”。

在落地完善长护险制度更优解的过程中，中国人寿寿险吉林省分公司始终将“服务民生、服务社会”作为发展使命，坚持保险本源，全方位多层次参与社会保障体系建设，实施积极应对人口老龄化国家战略，在政策完善执行上落细落实，推动长护险制度试点走稳走实，致力于通过提供更加全面的保险保障服务让吉林人民更有幸福感、安全感、获得感。

稿源：中国人寿保险股份有限公司宁波市分公司