核苷酸类似物在抗乙肝病毒的治疗上是起了革命性的作用,改变了乙肝——肝炎、肝硬化、肝癌三部曲的结局,从而在临床应用广泛。核苷酸类似物虽然副作用很低,但是和其他药物一样,我们也要充分注意核苷酸类似物的的副反应。
今天先谈谈阿德福韦酯。作为早年抗乙肝病毒的药物,阿德福韦酯也曾经在慢乙肝治疗上立下过汗马功劳,它不仅可以单用直接抑制乙肝病毒复制,而且在拉米夫定耐药情况下,一起应用是良好的补救措施之一。当年,甚至有初治患者也应用拉米夫定与阿德福韦酯联合治疗。然而阿德福韦酯、拉米夫定的抗病毒作用较弱、耐药屏障较低,已经退出了抗乙肝病毒治疗的一线药物方程。
近几年来,阿德福韦酯的副作用也引起了人们高度重视。阿德福韦酯在人体内被快速转为阿德福韦,主要经肾排出,作用于近曲小管,影响其重吸收功能,致使对磷的重吸收减少,血磷降低和血清肌酐升高,因此具有潜在的肾毒性。
目前文献显示肾毒性可见于常规剂量10mg/d达48周以上者,表现为肾小管损伤,肾功能异常伴血磷下降。
对于长期服药的患者,即使肾功能正常,也要监测肾功能和血磷,尤其是同时服用肾损伤药物者,以免造成近端小管损害和肾性骨软化症。
核苷(酸)类药物经肾脏清除,其中阿德福韦酯和替诺福韦易在肾小管上皮细胞蓄积;加上药物本身对的线粒体运行而导致对肾脏产生损害。
因此建议:一,阿德福韦酯或者联合拉米夫定的初治者,换用恩替卡韦;
二,拉米夫定耐药加阿德福韦酯治疗的,可以换用丙酚替诺福韦;
三,如果换用药物后出现病毒复制,可以应用恩替卡韦与丙酚替诺福韦;
四,应注意肾功能的监测早期指标,重视肾小管功能的损害;
五,临床上应关注慢乙肝患者可能发生的肾功能损害,并优先选择指南推荐的低风险药物如恩替卡韦、丙酚替诺福韦:
六,肾小管损伤的诊断更需要关注早期标志:如葡萄糖尿、β2-微球蛋白/氨基酸尿、高磷酸盐尿;
七,肾功能损害的新指标:反映肾小管血磷酸盐(TmPO4)/肾小球滤过率(GFR)之比、晚期标志:肾小球滤过率(GFR)降低、明显的蛋白尿、低磷酸血症、骨疾病、软骨化。目前临床上对肾小管损伤的诊断更需要关注早期标志,当出现两个或以上早期标志时,可诊断为肾小管损伤。
希望患者和医务人员关注,仅供参考。