晚期肝癌治疗新策略：“转化治疗+根治性手术 [复制]

发表于 2022/05/10 16:07:01 来自浙江宁波

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晚期肝癌治疗新策略：“转化治疗+根治性手术切除” 原发性肝癌是我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，多达半数的肝细胞癌（HCC）初诊即为晚期。近年来，免疫检查点抑制剂联合抗血管生成靶向药物治疗晚期HCC显示出较高的有效率，为序贯外科根治性手术提供了可能。基于此我国专家学者正在探索针对中晚期肝癌治疗的新策略和新模式，以提高远期生存率。淅江大学明州医院肝病科团队也在探索“转化治疗+手术切除”治疗初始不可切除晚期肝癌患者，取得了良好的临床效果。针对中晚期肝癌所开展的新辅助治疗、转化治疗、术后辅助治疗。尤其是部分初始不可切除的晚期肝癌患者经过转化治疗后成功获得根治性切除，大大提高了这部分患者的长期预后。对于“初始不可切除”的肝癌，其概念仍有待更进一步的明确。目前普遍认为可以分为“外科学不可切除（不能安全切除）”和“肿瘤学不可切除（手术疗效不优于其他）”两种情况。可以将其简单理解为“无法安全获得R0切除”的病例。这部分患者通过以靶向和免疫治疗为基础、联合经导管（肝）动脉栓塞化疗（TACE）/经肝动脉灌注化疗（HAIC）或放疗等多联方案的转化治疗，有可能使病灶缩小、癌栓退缩，从而获得手术根治切除的机会。典型病例这是我一位老乡，在福州工作，碾转江西、上海，最终多方托朋友，找到我诊治。患者男性 40岁 2020.04.08因“发现HBV感染3年，肝占位性病变7天”入院。有乙肝家族史，否认饮酒史。2020-4-1在福州市第二医院查“AFP：23.86ng/ml，上腹部B超：肝实质回声增粗，右肝稍高回声斑5745mm”。2020-4-8入院化验AFP22ng/ml；甲胎蛋白异质体比率：36.9%，乙肝三系：乙肝表面抗原、E抗体、核心抗体阳性，乙肝DNA：1.65E+02，肝功能、转氨酶、胆红素、白蛋白等指标基本正常。本院CT平扫+增强示:1、胸部CT平扫未见明显异常，2、肝硬化，肝右叶多发占位（肝V段肿块较大51x57mm，肝Ⅵ段1213mm），考虑肝癌，并周围子灶，肝门部及腹膜后淋巴结肿大（影像如图1、2所示）。图1 图2 • 给予抗乙肝病毒（恩替卡韦分散片），特殊治疗（甲磺酸阿帕替尼 0.25g 口服１/日，靶向治疗及卡瑞利珠单抗免疫治，期间于2020-4-9、8-18行肝动脉化疗栓塞术）（影像如图3、4所示）。图3、4.转化后影像 2021/2/23（上腹部平扫+增强）提示:肝右叶多发恶性占位介入术后改变。肝硬化，脾脏稍大。胆囊炎。胃体下方囊状影，与胰尾分界不清，胰尾来源待排。少量腹水。对比2020-10-28MR，肝右叶动脉期异常强化信号强度减低，脾脏信号变及胃体下方囊状影新出现。）图5 图5. 2021年3月9日行右半肝切除术+胰体尾切除术+胆囊切除术 +脾脏切除术。 2021/8/6上腹部MR平扫+增强:肝右叶术后改变，胆囊、脾及胰腺体尾部切除术后改变，对比2021-05-12日MR，同前相仿。图6 多次化验肝功能、甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体、乙肝DNA均正常。 • 这一病例体现了目前针对中晚期肝癌治疗的新策略、新模式。该策略基于患者肿瘤的生物学行为，以追求生存获益为目标；通过联合靶向和免疫药物、介入、放疗等多种手段，将初始不可切除肝癌转化为可以接受外科根治性切除的病例。