核苷酸类似物的副作用——替诺福韦
替诺福韦2008年国外开始治疗慢乙肝，国内2014年获批，这是目前人类已知的最强效的口服抗病毒药物，几乎可以应对所有耐药病毒株，零耐药率。替诺福韦几乎不经胃肠道吸收，而酯化、成盐，成为替诺福韦酯富马酸盐。替诺福韦酯具有水溶性，可被迅速吸收并降解成活性物质替诺福韦，然后替诺福韦再转变为活性代谢产物替诺福韦双磷酸盐。给药后1～2h内替诺福韦达血药峰值。替诺福韦与食物服时生物利用度可增大约40%。替诺福韦双磷酸盐的胞内半衰期约为10小时，可1天给药1次。
我们知道，大多数药物需要我们机体细胞色素CP450酶（CYP450）系代谢，而替诺福韦药不经细胞色素CP450酶（CYP450）系代谢，因此，由该酶引起的与其他药物间相互作用的可能性很小，也就是说，它可以和许多药物一起应用，而不增加副作用，或者不会影响其它药物的作用。
该药主要经肾小球过滤和主动小管转运系统排泄，约70%～80%以原形经尿液排出体外。
替诺福韦常见的副反应：
1，乏力、全身无力；
2，胃肠道反应轻至中度的胃肠道不适，常见的有腹泻、腹痛、食欲减退、恶心、呕吐和胃肠胀气、胰腺炎；
3，代谢系统 低磷酸盐血症（1%发生率）；脂肪蓄积和重新分布，包括向心性肥胖、水牛背、末梢消瘦、乳房增大、库兴综合征；
4. 可能引起乳酸中毒、与脂肪变性相关的肝肿大等；
5. 神经系统 头晕 、头痛；
6. 呼吸系统 呼吸困难；
7. 皮肤 药疹。
替诺福韦(TFV)作为核苷酸类药物的成员，也是最广泛用于慢性乙型肝炎、乙肝母婴阻断、艾滋病等治疗。替诺福韦通常能够被很好耐受，几乎没有没有不良反应。临床研究发现，在多达20%患者中可观察到轻度和亚临床型近端小管功能障碍。药物代谢是由肾小球滤过后，以原形从肾小管主动分泌排出体外，所以容易在近端肾小管上皮细胞内蓄积，从而产生肾脏毒性，近端肾小管严重损害，还可表现为范可尼综合征。
核苷酸类药物肾毒性已成为不容忽视的问题，临床医师需提高对该类药物肾毒性的认识，以早期发现，早期治疗。据文献报道，替诺福韦、阿德福韦酯肾毒性主要与下列因素有关：1，药物剂量及服药时间；2，既往有肾损伤病史；3，合并用肾毒性药物；4，儿童、老年人或低体重者；5，遗传因素。
替诺福韦肾损害机制与 阿德福韦酯类似，可以引起的近端肾小管病变被认为是直接肾毒性和线粒体毒性所致。其肾毒性主要与人近端肾小管的有机阴离子转运蛋白 (HOAT-1)对药物的富集作用和多药耐药相关蛋白 (Mrp2) 排泄药物受阻有关。有机阴离子转运蛋白（HOAT-1）对核苷酸类似物有较强的亲和力，可主动摄取核苷酸类似物 ，使其在近端肾小管有较高浓度。多药耐药相关蛋白（Mrp2）为定位于近端肾小管顶膜侧的依赖于三磷酸腺苷(ATP) 的药物外排泵，主要介导核苷酸类似物 的主动分泌排出体外，药物相互竞争作用可以减少核苷酸类似物的排出，使近端肾小管内药物浓度升高，增加肾毒性。
替诺福韦一种副反应——范可尼综合征。
范可尼综合征是一种肾小管功能障碍性疾病，主要是近端肾小管上皮细胞损伤引起的复合性转运功能障碍，以尿葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、尿酸丢失较突出，亦可有小分子量蛋白及电解质丢失等，由此可引起低磷血症、低钾血症、低钙血症和骨质疏松等。
范可尼综合征临床依据：
1，有核苷酸类药物服用史；
2，临床表现：起病隐匿，早期可无明显症状;
3，患者出现症状时，可有不同程度的骨痛，或者伴有伴肌力下降。后期骨痛较为突出，可有肌力下降；
4；成年人获得性范可尼综合征往往以骨质疏松为突出表现；
5，辅助检查：近端肾小管功能受损表现如氨基酸尿、磷酸盐尿、肾性糖尿、肾小管性蛋白、低磷血症、低尿酸血症、低钾血症等，一般以氨基酸尿、肾性糖尿、磷酸盐尿为基本诊断指标；
6，需与下列疾病相鉴别：先天遗传因素如胱氨酸贮积症、糖原贮积病、Lowe 综合征等引起的范可尼综合征及其他药物、毒物所致的近端肾小管损伤；
7，多数患者停药后肾损害恢复亦支持该诊断；
8，目前尚无文献报道统一治疗原则，关键是停用核苷酸类药物，改为其他种类抗病毒药物，并且及时对症处理；
9，有研究推荐，严重低血磷的患者应予补磷治疗，一般使用磷酸钾或磷酸钠口服或静脉治疗，轻度低血磷 (0.8-0. 96 mmol/L) 可口服补磷 1000 mg/d，中度低血磷 0.3-0.8 mmol/L 可口服 1000 mg/d 或静脉补磷 2-6 h，(2.5-5.0 mg/kg)，严重低血磷(<0.3 mmol/L)静脉补磷 2-6 h(2.5-5.0 mg/kg)。合并骨病者可同时使用维生素 D3 400-1000 U/d；
10，核苷酸类药物致范可尼综合征的预后，立即停用所致的范可尼综合征核苷酸药物，在去除病因后病情多可以逆转，预后较好。
鉴于替诺福韦之类核苷酸类药物的肾损害，临床上拟使用该类药物之前，应对患者进行肾功能基线评估，计算肾小球滤过率 (GFR)，对于已有慢性肾功能不全患者药物应减量;英国 HIV 协会推荐开始使用 TFV 的患者在第 1 年应每 4 周监测 GFR，血清磷，尿试纸检测(尿糖)，和尿聚合酶链式反应 (PCR) 。
此外，应用药物转运体抑制剂也是预防核苷酸类药物肾损害的另一种方法。
浙公网安备：33020002001002号
替诺福韦还是妊娠B级药物，应用广泛包括于乙肝母婴阻断，虽然副作用很少，但是，鉴于替诺福韦之类核苷酸类药物的潜在或者可能的肾损害，临床上拟使用该类药物之前，应对患者进行肾功能基线评估非常重要。医师要计算患者的肾小球滤过率 (GFR)，对于已有慢性肾功能不全患者药物应减量;英国 HIV 协会推荐开始使用 TFV 的患者在第 1 年应每 4 周监测 GFR，血清磷，尿试纸检测(尿糖)，和尿聚合酶链式反应 (PCR) 。我们临床也要求应用替诺福韦的患者三个月一次复查肾小球、肾小管功能。:
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