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世界最新诊疗乙肝观点  [复制]

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发表于 2017/05/20 17:34:32

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世界最新诊疗乙肝观点——2017版欧洲乙肝诊疗指南8个特点

在第52届欧洲肝脏研究学会(EASL)年会上,世界最新版——2017版欧洲乙型肝炎诊疗指南正式发布,在此把一些新的观点给大家作一些分享,以飨读者。文章太专业,如果有什么问题,可以再解释。

1.慢性HBV感染自然史新命名

慢性乙型肝炎病毒感染,是乙肝病毒一个复制和宿主免疫应答相互作用的动态过程,并不是所有慢性乙肝病毒感染者都会发展为慢性乙型肝炎。

2017版欧洲指南根据肝脏炎症指标——谷丙转氨酶、谷草转氨酶异常,或者肝穿刺肝脏有明显炎症坏死及纤维化,加上病毒感染性指标(HBsAg、HBeAg、抗-HBe)大、小三阳性和HBV DNA复制,将这样一些患者诊断“慢乙肝”。反之肝功能正常或者肝穿刺组织无明显炎症的诊断为“慢性HBV感染”(HBeAg阳性或阴性)。

2.抗病毒治疗更积极

2017版指南对抗病毒治疗适应证更为宽松,或者说治疗更为积极。

如对于HBV DNA>2000 IU/ml(HBeAg阳性或阴性CHB)者,只要转氨酶有任何程度的升高(ALT>ULN)和(或)肝脏有中度以上炎症坏死或纤维化,即开始治疗;对于有代偿期或失代偿期肝硬化者,只要检测到HBV DNA,不管ALT是否升高即开始治疗;对疾病进展危险较高者[年龄>30岁的HBeAg阳性慢性HBV感染者,有肝细胞癌(HCC)、肝硬化家族史或肝外表现的HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染者,即使其HBV DNA和转氨酶水平达不到治疗指征者,也建议开始治疗。

3.对NAs的推荐意见更清晰

指南是首个包括替诺福韦艾拉酚胺富马酸(TAF)的指南。2017版指南在对初治患者中使用核苷(酸)类药物(NAs)治疗时,推荐首选恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)或替诺福韦艾拉酚胺富马酸单药治疗,且明确不建议使用拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)和替比夫定(TBV)。

而且在具体选用哪种核苷(酸)类药物(NAs)治疗时,对于>60岁、有肾功能损伤、骨病等不利因素者,推荐选择恩替卡韦(ETV)、替诺福韦艾拉酚胺富马酸(TAF),若之前应用过拉米夫定,应优先选择替诺福韦艾拉酚胺富马酸(TAF)。

4.核苷酸类似物停药标准描述更清楚

乙肝表面抗原(HBsAg)阴转伴或不伴表面抗体(抗-HBs)出现是停药标准;对于无肝硬化的大三阳性慢乙肝患者,转换为小三阳、病毒(HBV DNA)阴性并巩固治疗1年以上,可停药,但要进行停药后监测;对于有肝硬化的HBeAg阴性CHB患者,如果病毒(HBVDNA)转阴3年以上、且能进行停药后监测,有些患者可停药。

5.NA应答不佳及耐药后的挽救治疗

如果接受恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)或替诺福韦艾拉酚胺富马酸单药长期治疗、但乙肝病毒不能完全抑制的,建议换用其他药物或两种药物联合治疗。

6. 聚乙二醇干扰素(Peg-IFNα)疗程及提前停药标准推荐意见更明确

2017年版EASL指南对于聚乙二醇干扰素(Peg-IFNα)的推荐意见,对于伴有中度以上炎症坏死或纤维化的大三阳性或小三阳的慢乙肝,可采用聚乙二醇干扰素治疗,推荐的基本疗程为48周。但有研究显示,延长至72或96周能提高疗效。

对于大三阳慢乙肝患者,治疗到12周时,如果表面抗原(HBsAg)定量仍大于20000 IU/ml(HBV基因B、C型)或无任何下降(基因A、D型),如果继续治疗,发生大三阳转换小三阳的机会很低,故可以停药;如果治疗24周时,HBsAg定量水平仍大于20000IU/ml(HBV基因A、B、C、D型),继续治疗发生大、小三阳转换的机会也很低,故可以停药。

对于表面抗原(HBsAg)阴性的慢乙肝(基因D型)患者,如果表面抗原定量水平没有任何下降、且病毒下降幅度小于2 log10IU/ml,提示发生应答的机会很小,可以停药。

7.仍不推荐初始联合或序贯联合用药

指南不建议起始使用两种高基因耐药屏障的核苷酸类似物(ETV,TDF和TAF)联合治疗。也不推荐核苷酸类似物与干扰素起始联合治疗,其理由是,这些方案的总体获益人群比例过低,且增加了花费和副作用,因此应个体化权衡利弊。

8.特殊人群的治疗推荐意见更明确

肝硬化患者。对于失代偿期肝硬化患者,不管HBV复制水平高低,均应立即使用高基因耐药屏障药物、并同时进行肝移植评估,应密切监测药物耐受性和少见副作用(如乳酸酸中毒或肾功能受损,禁用干扰素)。

肝移植患者。为预防肝移植术后乙肝复发,建议所有HBV相关肝病等待肝移植的患者都应使用核苷酸类似物治疗;推荐肝移植术后乙肝免疫球蛋白(HBIG)和核苷酸类似物联合预防HBV复发;

化疗和免疫抑制治疗患者,应该筛查乙肝感染情况。对于表面抗原阳性者,应当给予恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)或替诺福韦艾拉酚胺富马酸预防或治疗。对于表面抗原阴性但乙肝核心抗体(抗-HBc)阳性者,如果其乙肝病毒再激活危险高,也应给予预防性治疗。

妊娠期抗病毒治疗的推荐。建议在妊娠早期筛查表面抗原。对于近期有生育计划的育龄期女性,如无进展性肝纤维化,可考虑至妊娠结束后开始治疗。对于有进展性肝纤维化或肝硬化的妊娠女性,推荐使用替诺福韦酯(TDF)。对于妊娠前已开始替诺福韦酯(TDF)治疗者,在妊娠期可以继续治疗;原来接受恩替卡韦(ETV)或其他核苷酸类似物治疗者,应换用替诺福韦酯(TDF)。对于所有高乙肝病毒水平(>200000 IU/ml)或者表面抗原>4 log10 IU/ml的妊娠女性,应在妊娠24~28周开始使用TDF,直至妊娠结束后12周。表面抗原阳性未治疗或使用TDF治疗或预防的母亲,可以母乳喂养婴儿。

 

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