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关于乙肝母婴阻断最新认知——2018.11.16  [复制]

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发表于 2018/12/12 16:57:43

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这是中国乙肝母婴阻断标准的流程,目的在于助力早日实现乙肝病毒零传播。

世界卫生组织提出,到2030年消除病毒性肝炎对公共卫生的威胁的目标,具体而言,就是将5岁以下儿童乙型肝炎表面抗原流行率降至0.1%,而乙型肝炎病毒母婴阻断是实现这一宏伟目标的关键。
中国肝炎防治基金会组织来自感染病学、肝病学、免疫学与产科学的专家集聚一堂,反复讨论修订,根据循证医学证据和最新指南推荐,对孕妇筛查、评估、妊娠期管理、分娩管理、停药时机、婴儿免疫、母乳喂养、母亲及婴儿随访等各个环节提出标准化建议,最终形成了”乙型肝炎母婴阻断临床管理流程“。
该流程是国内第一个关于乙肝母婴阻断的全流程管理的技术指导性文件,由南方医科大学南方医院侯金林教授领衔,国内乙肝防治领域权威专家共同参与编写,由北京大学医学部庄辉院士主审,并得到了世界卫生组织肝炎部门专家的精心指导。
《流程》针对当前一些热点及存在争议的问题,进行了论述并给出明确建议。
第一,关于妊娠期抗病毒治疗的HBVDNA阈值。
众所周知,病毒载量越高的母亲传染性越强,其婴儿发生母婴传播的可能性越大。然而,关于抗病毒治疗HBV DNA阈值设为多少,国内外意见尚不一致。在我国2015年乙肝指南中,HBV DNA阈值定为2×106 IU/ml,而在2017年欧洲肝病研究学会指南和2018年美国肝病研究学会指南中,HBV DNA阈值定为2×105 IU/ml。《流程》的编者们经过反复讨论,仍然把HBV DNA阈值定为2×106 IU/ml。理由如下:① 我国妇产科专家韩国荣教授于《肝脏病学杂志》上发表的一项研究中,纳入的病例均为HBV DNA>2×106 IU/ml的乙肝母亲,抗病毒治疗组中无一例发生母婴传播(符合方案集分析);② 笔者开展的一项前瞻性研究结果表明,发生母婴传播的婴儿母亲病毒载量均高于2×106 IU/ml;③ 台湾一项研究显示,病毒载量高于6~7Log10IU/ml的母亲,其婴儿被感染的风险显著升高,预测婴儿被感染的母亲体内病毒载量的阈值为5.95 log10 IU/ml。基于上述原因,HBV DNA阈值定为2×106IU/ml是合适的。同时,在临床实践中,2×106IU/ml并非绝对金标准,是否需要进行抗病毒治疗,仍需结合乙肝孕妇的临床特点进行综合考虑。如果孕妇有既往母婴传播史、先兆早产史或先兆流产史、妊娠期间有创操作等发生母婴传播的高危因素,即使体内病毒载量低于2×106 IU/ml,也应该进行抗病毒治疗。
第二,关于停药时机的问题。
我国2015年乙肝指南建议,出于阻断母婴传播的目的、在妊娠晚期服用抗病毒药物的母亲,分娩后即可停药。而2017年欧洲肝病研究学会指南和2018年美国肝病研究学会指南,则建议抗病毒治疗可延续至分娩后12周。《流程》与我国2015年乙肝指南保持一致,也建议分娩后停药。不建议产后立即停药主要是出于对产后发生肝炎的顾虑,但有研究表明,分娩后延长抗病毒治疗时间,并不能明显减少产后肝炎的发生。产后出现丙氨酸氨基转移酶异常者并不少见,据报道,乙肝孕妇约有30%产后会出现丙氨酸氨基转移酶异常。医生需要判断出现丙氨酸氨基转移酶异常是否是乙肝活动引起的,如果是乙肝活动引起的丙氨酸氨基转移酶异常,则需按照一般乙肝患者的处理原则进行长期抗病毒治疗;如果不是乙肝活动引起的肝功能异常,通常会自发恢复正常,因此延长产后抗病毒治疗时间并无必要。另外,产后即停药也可以避免婴儿暴露于抗病毒药物以及减少抗病毒药物的花费。然而,目前针对这一问题的研究有限,未来需要大样本、设计严格的临床研究提供更为充分的证据。
第三,关于母乳喂养的问题。
对于乙肝孕妇产后母乳喂养的问题,国内外指南的建议是一致的,即只要婴儿出生后进行了规范的联合免疫,乙肝母亲就可以进行母乳喂养。但是,如果乙肝孕妇是由于其自身的肝炎活动而接受抗病毒治疗,则分娩后不能停药,需要长期接受抗病毒治疗。那么,在这种情况下,是否可以进行母乳喂养呢?最新的国外指南建议,正在服用替诺福韦酯进行抗病毒治疗的母亲,母乳喂养并非禁忌。理由是这种药分泌到乳汁中的含量非常微小,且乳汁中的替诺福韦酯成分是在体内的代谢产物替诺福韦,这种成分是不经过肠道吸收的,因此,认为服用替诺福韦酯的母亲进行母乳喂养是安全的。考虑到母乳是婴儿最好的食品,甚至在某些资源缺乏地区母乳可能是婴儿唯一的食品,因此,结合现有的母乳喂养安全性的数据,《流程》建议服用替诺福韦酯的母亲可以进行母乳喂养。至于服用替比夫定进行抗病毒治疗的母亲是否可以母乳喂养,国内外指南和《流程》均无相关建议,原因是目前尚无这方面的安全性数据,未来需要开展相关研究说明这一问题。

中国专家制定的乙肝母婴阻断的标准流程将会在国内外得到广泛的应用,中国专家的智慧也将为早日实现乙肝母婴零传播,创造一个没有乙肝的未来做出贡献。

[恭喜,此贴已于2018-12-12 17:01:58 在肝病 被 肝病医院徐医生 推荐,推荐理由:规范、经典]

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