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肝脏疾病与妊娠  [复制]

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发表于 2018/09/16 14:14:40

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肝脏疾病与妊娠
最近,美国胃肠病学院(ACG)发布了妊娠期女性罹患肝脏疾病的诊断、治疗、管理的临床实践指南,我们通过学习并且介绍给大家,旨在帮助临床医生与病人应对常见的妊娠女性肝脏疾病的诊断与治疗若干问题。
关于妊娠期肝脏疾病的咨询往往令临床医生头疼。临床医生面临的挑战在于制定管理决策时,需要同时考虑妊娠母亲与胎儿的安全。美国胃肠病学院(ACG)发布了妊娠期女性罹患肝脏疾病的诊断、治疗、管理的临床实践指南,旨在帮助临床医生应对常见的妊娠女性肝脏疾病的诊断与治疗挑战。

该项指南采用GRADE系统证据质量分级,为各项推荐意见提供高质量的证据支持。专家所选数据均源自基于GRADE系统高质量证据的研究。最终,指南制订出妊娠女性肝脏疾病管理的多个推荐意见。有关指南的推荐要点,整理如下:

肝功能异常的评估:推荐意见1:肝功能异常的妊娠女性应进行与非妊娠女性相同的标准检查(推荐强度:强,证据质量:极低。)根据临床表现,应查看完整病史,体格检查以及标准血清学检查。
影像学检查:推荐意见2:超声对妊娠女性是安全的,是评估胆道疾病肝功能异常的首选影像学方法(推荐强度:强;证据等级:低。)
推荐意见3:妊娠中期和妊娠晚期可采用无钆磁共振成像(MRI)(推荐强度:有条件;证据等级:低)。
推荐意见4:计算机断层扫描(CT)存在致畸和儿童恶性血液病风险,但可审慎使用最小辐射阈值(2-5rads)(推荐强度:有条件;证据质量:低)。

内窥镜检查:推荐意见5:一般情况下,妊娠期使用内窥镜检查是安全的,但尽可能推迟至妊娠中期(推荐强度:强;质量水平:低)。
推荐意见6:内窥镇静剂推荐使用哌替啶和异丙酚(推荐强度:强;质量水平:中)。
胆道疾病管理:推荐意见7:内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)可用于胆源性胰腺炎症、症状性胆总管结石和/或胆管炎妊娠女性。减小胎儿暴露于X线透视检查至关重要(推荐强度:强;证据等级:低。)。
推荐意见8:症状性胆囊炎应通过腹腔镜胆囊切除术进行早期手术治疗(推荐强度:强;证据等级:低)。
肝脏占位性病变:推荐意见9:无症状性血管瘤与局灶性结节增生的女性妊娠期间无需进行常规影像学检查或监测(推荐强度:强;证据等级:极低)。
推荐意见10:妊娠期间应使用超声波监测肝腺瘤的进展。大型腺瘤(>5cm)应在妊娠前予以切除(推荐强度:强;证据等级:低)。
乙型肝炎(HBV):推荐意见11:感染HBV的母亲所生新生儿应注射乙型肝炎免疫球蛋白及乙型肝炎病毒系列疫苗以获得主动-被动免疫,预防母婴传播(推荐强度:强;证据等级:低)。
推荐意见12:慢性HBV高病毒载量(>200,000 U/mL或>106log拷贝/mL)女性在妊娠晚期应使用tenofovir (替诺福韦酯)或telbivudine(替比夫定)进行抗病毒药物治疗,以减少围产期HBV传播。
推荐意见13:针对HBV阳性的母亲不建议行择期剖腹产,以预防胎儿感染(推荐强度:强;证据等级:极低)。
推荐意见14:针对慢性HBV感染女性,出于婴儿健康原因考虑,建议母乳喂养(推荐强度:强;证据等级:极低)。
丙型肝炎(HCV):推荐意见15:针对所有HCV感染风险的女性都应进行抗-HCV筛查。未表现感染风险的女性不应进行抗-HCV筛查(推荐强度:强;证据等级:低)。
推荐意见16:应减少侵入性检查(如,羊膜穿刺术、侵入性胎儿监测)以预防HCV垂直传播(推荐强度:强;证据等级:极低)。
推荐意见17:针对HCV阳性的妊娠女性,不建议行择期剖腹产,以预防胎儿感染(推荐强度:强;证据等级:极低)。
推荐意见18:针对慢性HCV感染女性,出于健康原因考虑,建议母乳喂养(推荐强度:强;证据等级:极低)。
推荐意见19:针对妊娠女性,不建议进行抗HCV治疗(推荐强度:强;证据等级:极低)。
合并肝脏疾病(HAV、HBV、HCV):推荐意见20:急性肝炎妇女应进行急性肝损伤常见病因(HAV、HBV、HEV和HSV)检测(推荐强度:强;证据等级:极低)。
推荐意见21:疑似单纯疱疹病毒所致急性肝炎的妊娠女性应开始使用阿昔洛韦治疗(推荐强度:强;证据等级:极低)。
其他慢性肝脏疾病:推荐意见22:妊娠合并自身免疫性肝炎(AIH)应继续使用皮质类固醇激素和/或硫唑嘌呤(AZA)治疗(推荐强度:强;证据等级:极低);
推荐意见23:妊娠合并原发性胆汁性肝硬化(PBC)应继续使用熊去氧胆酸(UDCA)治疗(推荐强度:强;证据等级:极低);
推荐意见24:可疑门静脉高压症的妊娠女性,妊娠中期应接受上消化道内镜检查食管静脉曲张(推荐强度:强;证据等级:极低)。
推荐意见25:出现大量食道静脉曲张的妊娠女性应接受β-受体阻滞剂和/或套扎术(推荐强度:有条件;证据等级:极低)。
推荐意见26:肝移植史妊娠妇女应继续进行免疫抑制治疗,但不推荐麦考酚酸(推荐强度:强;证据等级:中)。
结论:针对肝检测异常的妊娠女性的临床评估,取决于内在肝脏疾病或具体妊娠相关的肝脏疾病的准确测定。合理而及时的基于证据的管理往往会获得良好的妊娠转归及胎儿转归。
编译自:ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. Am J Gastroenterol. 2016.February 2.

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