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我国艾滋病防治新形势与策略调整  [复制]

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发表于 2005/06/21 10:55:11

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       自1985年我国发现第一例艾滋病毒感染者以来,我国政府和人民为防治艾滋病做出了巨大的努力。然而,HIV在我国的漫延之势“越演越烈”,新发现的感染者以平均30%的年增长率增长着;据最新估测数字,我国HIV累计感染者已超过百万,形势异常严峻。目前,无论是艾滋病的流行模式,还是艾滋病防治的政策与技术环境都出现了许多重要的变化,我们认为非常有必要重新审视这些及现有防治策略并做出相应的调整,只有这样才有可能有效扭转在我国持续了近二十年的HIV迅速漫延之势。

概括起来说,我国艾滋病的流行形势出现了如下重要变化:

(1)   一般人群感染者比例增加

早期,艾滋病在我国传播的主要模式为注谢吸毒和单采血浆。目前,以这两者为传播途径的感染者虽然仍占所累积发现HIV感染者的绝大多数;但有证据显示,新发现的感染者中,性和母婴传播的比例正在迅速增加。截止2003年6月,全国累积报告HIV感染者中,经性和母婴传播的已占9%左右。据部分地区的统计数据,HIV在妇产科门诊及接受侵入性诊疗的病人中的检出率近5年增长了50至60倍。而去南、广西等以静脉吸毒感染高发地区的统计数字则更呈现出HIV有着从高危人群向一般人群迅速漫延的趋势。

(2)   大量“不知情”感染者的存在

据最近卫生部及国际相关组织共同组织开展的评估资料,我国目前有HIV感染者约84万,而卫生部公布的报告感染者不足5万。绝大部分感染者可能都处于一种“两不知”的状态,即感染者自己和HIV防控部门都不知情。这对HIV传播的控制极其不利,研究已经证明,绝大部分感染者一旦知道自身的HIV感染状况就会主动采取措施保护其家人或性伴免受二次感染。

(3)   HAART疗法的引入

在我国政府及相关国际社会的共努力下,高效抗逆转录病毒疗法(HARRT)在我国已经开始规模应用。国产抗逆转录病毒药物不断上市,价格大幅度下降。不仅如此,政府正大力实施艾滋病综合治疗关怀示范区工程。示范区内的HIV感染者已经能够得到免费的药物治疗。HARRT疗法虽然不能根除体内艾滋病毒,但却能有效控制HIV感染进程并降低感染者的死亡率。然而,伴随着感染者寿命的延长,累积HIV感染者或潜在传染源也将进一步增加。

(4)   预防措施的涌现

随着全球有关HIV/STI行为干预的研究与实践正日益广泛与深入,由此而产生的成功方法与“最佳实践(best practices)”也不断涌现,如针具交换、自愿检测咨询、性伴通知、性病病症管理等。同时,相关学科领域(如社会、文化、心理、管理等)的新思维、新方法更是层出不穷,如各种危机干预、心理治疗、服务营销及社会网络互动措施等。这些经验与成果无疑为开发和设计经济、实用、有效的临床行为干预规程方案与规程提供了有利的基础与线索。

(5)   检测方法的发展

HIV的检测手段也在不断发展,尤其是以尿液和唾液为标本的检测方法的已经得到实验验证,并在美国等地推广应用。这些方法不仅快速,而且简便,它们对HIV防治工作有着深远的影响。

(6)   防治环境的改善

由于多种原因,我国的艾滋病防治工作受到政策与资源方面的种种限制。但这种状况正在发生重要变化。近年来,政府和国家主要领导人都非常关注HIV/STI防治工作,国务院正式成立了全国艾滋病防治协调委员会,防治经费逐年大幅增加,防治工作已经成为国家的一大战略重点。此外,还有国际社会对中国在艾滋病防治方面的大量资源与技术援助。

随着艾滋病防治形势的新变化,我们的防治策略也应该做相应的调整。具体而言,这主要包括如下几方面:

(1)   加强感染者的检测与发现

这是能否有效控制我国艾滋病流行的非常重要的一环。首先,尽管的艾滋病在我国的增长速度非常快,但一般人群的感染率依然在千分之一以下;因而针对全民的干预措施并不一定是最佳措施。相反,针对阳性感染者的措施可能更加经济有效。其次,而理论上说,只要我们能够及时发现所有阳性感染者并有效防止由这些感染者而引起的二次感染,就能控制艾滋病的流行。第三,我国绝大多感染者不知道其自身感染状况。

然而,广泛而严重的对HIV/AIDS的歧视使得检测与发现感染者的工作变得异常困难。为此我们建议多管齐下促进感染者的检测与发现:一是尽早引进快速检测方法;二是将自愿检测咨询(VCT)纳入医院日常工作;三是建立特定人群HIV检测机制(如入伍检测、特殊行业招工或定期检测等)。

(2)   防止确诊感染者的再传播

这是控制艾滋病流行的另一重要环节。技术上说,防止HIV二次感染并不困难;只要减少危险行为和采取保护性措施,就能大大降低二次感染的机会。但现实情况是:许多已确诊HIV感染者由于不堪忍受种种社会与经济压力,不得不从事高危行为或放弃保护措施。为此,我们的建议是:首先,制定HIV感染者的综合管理标准与指南;其次,严格与完善HIV感染者的隐私保护体系,以减少确诊感染者的“隐匿”或“失访”;第三,引入激励机制,促进感染者对上述综合管理措施的依从性(如将感染者个人接受综合管理的历史记录与感染者的医疗与社会救助挂钩等)。

(3)   运用抗病毒药物治疗杠杆

艾滋病之所以能够引起全球恐慌,其重要原因之一是其近100%的病死率。HARRT疗法虽然不能根除感染者体内的HIV,但却能大大延长感染者的寿命并改善其生活质量,从而给感染者带来新的希望。与此同时,HARRT疗法还大大降低感染者血液中的病毒载量,从而大大降低到二次感染的机会。我们应该记分认识并利用抗逆转录病毒的这种双重作用:一是要善于利用HARRT疗法降低社会对HIV/AIDS的恐惧与歧视;二是善于利用HARRT疗法促进HIV自愿检测咨询;三是善于利用HARRT疗法调动HIV/AIDS积极参与防治工作。

(4)   发挥医疗人员的作用

医生有着特别重要的作用。首先,全国拥有180多万医生,是一支庞大而专业的队伍,蕴藏着巨大的可供利用的潜能;而目前我国HIV/STI行为干预主要依靠的是防疫医生,临床医生并没有充分发挥其作用。其次,临床医生拥有特别便利的接触HIV/STI感染者及高危人群的条件。第三,临床医生拥有必要的专业知识,经过适当的培训,他们能够提供高质量的行为干预服务。第四,独特的医患关系也为临床医生开展行为干预提供了极大的便利,与其他干预人员相比,病人更易于向临床医生吐露隐私,也更易于接受临床医生的咨询和指导。

(5)   完善干预设计与评价

正如前面曾经讨论过的,HIV/AIDS干预方法的创新和政策与资源环境的宽松为各地的干预实践提供了大量的选择余地。但伴随而至的另一个严重问题是:如何整合多领域、多专业的干预措施,以形成一个既经济又有效的综合干预方案,使得其中的各个组成部分相互协调、整体干预效果最佳?这可能是目前HIV/STI行为干预所面临的最棘手的问题。已有迹象表明,不少地方投入HIV/AIDS干预的资源并没有收到预想的效果。这与干预项目设计不合理以及不重视干预效果评价与控制分不开。

鉴于上述考虑,我们认为首先要树立系统观念与成本效益意识,即要对HIV/AIDS的决定因素有一个全面的把握,以此为基础从纷繁的HIV/AIDS影响因素中识别重要问题,并协同调节这些关键因素,以期达到最佳效果。第二是以采取事实为依据(evidence-based)的干预策略,即不盲目实施干预活动,而仅实施那些有充分证据证明有效的项目。第三是以评价为基础,即改变过去那种轻视评价的做法,在实施任何干预项目之前都应有科学的监督与评价计划,并根据监督评价结果及时调整干预活动。

                                                                         摘自安徽医科大学 张学军 王德斌

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